京滬發布基層新冠診療方案，專家稱落地雖難但一定要去做

基層醫療機構是新冠患者救治的第一道關口，近日，北京協和醫院、上海市新型冠狀病毒病臨床救治專家組接連發布了新冠診療的基層方案，以實現新冠的早期規范化治療，抓住黃金72小時，降低重癥率與病死率。

此外，北京中日友好醫院、上海瑞金醫院、四川華西醫院等也在近幾日陸續發布新冠病毒感染在初始階段、門急診篩查與救治等方面的“臨床方案”。

1月3日發布的《北京協和醫院新型冠狀病毒感染基層診療方案建議及適宜技術（第一版）》（下稱《北京基層方案》），以及上海市新型冠狀病毒病臨床救治專家組、國家傳染病醫學中心也在1月4日發布《上海市新型冠狀病毒感染診治規范與分級診療流程》（下稱《上海基層方案》），均在患者分型的基礎上，單獨羅列了感染后可能“進展為重癥、危重型的高危因素”，這些因素涵蓋年齡（上海方案設定年齡≥60歲，北京方案設定年齡≥65歲）、心腦血管等基礎疾病、孕婦、肥胖（BMI≥30）、未（全程）接種新冠疫苗等。

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《上海基層方案》還明確，輕型或者普通型的病例，采取居家治療或就近就地治療方式，由社區衛生服務中心醫療力量提供規范化的治療。有嚴重基礎疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社區衛生服務中心轉診至區級醫院。《北京基層方案》也提出，基層醫生主要處理輕型和普通型患者，以對癥支持治療為主；而對于重癥患者，建議轉診上級醫院，以抗炎癥和抗凝治療為主。

這意味著，社區醫院的醫務人員需要具備更細致、更專業的甄別與救治能力。

一位病毒學家告訴記者，當下二級、三級醫院門診、住院幾乎都滿負荷運作，新冠患者正在陸續分診和回流至社區醫院，因此各社區醫院亟需一些實用性強、具有指導意義的流程，來幫助有效診斷和救治。“總的來看，北京、上海的方案都比較接地氣，均提到了抗病毒藥物、糖皮質激素的使用。上海方案則更是簡單明了地提出了‘四步簡易治療法’和3種可以改善預后的方法，也詳細說明了給藥方式（輸液或口服）和劑量；北京方案則是羅列了康復期應注意的飲食、心理和鍛煉方法。”

《上海基層方案》中提到的“四步簡易治療法”是指一般治療、口服小分子抗病毒藥、糖皮質激素、氧療和呼吸支持。該“四步簡易治療法”已在上海絕大部分社區醫院進行了基層培訓，并正在持續應用中。

上述“四步簡易治療法”中的“一般治療”包括：應用解熱鎮痛藥等藥物進行對癥治療，保證充分的熱量攝入、營養均衡，攝入優質蛋白質食物；注意水、電解質平衡，維持內環境穩定；密切監測患者生命體征和氧飽和度等。而“口服小分子抗病毒藥”則包括：奈瑪特韋/利托那韋片、阿茲夫定、其他可及的小分子藥物如莫努匹拉韋等，相關藥物使用可根據患者的基礎用藥的相互作用和基礎疾病狀況等進行藥物選擇。

《北京基層方案》對抗病毒治療的藥物同樣包括了奈瑪特韋/利托那韋片、阿茲夫定、莫努匹拉韋。

1月4日，在上海市松江區九亭鎮社區衛生服務中心發熱門診，藥房人員在窗口向患者家屬發藥。新華社圖

上述北京和上海的方案是否可以向全國其他基層醫院推廣？“北京、上海的模式一定是有借鑒意義的，但也具有一定的特殊性，其他地方未必都可以復制。”一位國家新冠醫療救治專家組成員告訴記者，基層方案的具體落地雖然難，但也要一定要去做。

該專家日前正在國內多家基層醫院進行實地指導，他對記者表示，一些較難復制的地方在于，和北京、上海不同的是，一方面，國內一些基層醫療水平的差異還是較大的，這就非常考驗社區醫院在和醫聯體單位溝通、轉診的能力；另一方面，一些城市社區醫院、鄉鎮衛生院在新冠抗病毒藥物儲備上不足，也缺乏鑒別重型、危重型患者的能力。”

“從呼吸科角度來治療新冠對于基層醫生是比較困難的。這一疾病不像外科（骨科或者創傷）癥狀明顯，很大一部分還是急癥，必須在幾天內處理（否則會進展或者惡化），一些藥物在給予肝腎功能不好的老年人時還需要有考慮其聯用上的風險。”該專家說，因此，基層醫生的培訓和指導至關重要。

滬上一位三甲公立醫院的全科主任也告訴記者，《上海基層方案》中的“四步簡易治療法”中的前兩步（一般治療、口服小分子抗病毒藥）在基層開展有挑戰。而在氧療和呼吸支持方面，北上廣的社區醫院做得更好些，但如果要全國范圍內推廣、鋪設，還需要一定時間。

該主任也表示，在基層醫院進一步加強設備、藥物供給方面，當前業內探討的共識，是建議基層醫院可以配備和使用X光片，這樣可以掌握患者的肺部狀態。目前上海一些條件較好的社區醫院已經可以做CT檢查肺部情況了。

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