微醫(yī)數(shù)字HMO在津成效初顯：近20萬名慢病患者納入管理

從家庭醫(yī)生簽約、健康風險篩查，到慢病隨訪、送藥到家和居家醫(yī)療服務，居民只要關(guān)注“天津市基層數(shù)字健共體”或“天津微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”微信公眾號就可以享受到社區(qū)衛(wèi)生服務中心的慢病管理全流程服務。隨著數(shù)字化HMO體系的逐步完善，截至2022年2月底，天津市已有近20萬名慢病患者納入健共體慢病管理中心建檔管理。居民切實感受到了：管好慢病，家門口的醫(yī)院就行！

記者實地采訪中看到，在南開區(qū)嘉陵道街社區(qū)衛(wèi)生服務中心的健共體慢病管理中心，醫(yī)護人員正有序地為社區(qū)居民進行健康檢測、登記數(shù)據(jù)和建立電子健康檔案。

在建檔人群中，70多歲的劉大爺尤為引人注目，他是一名糖尿病患者，身患冠心病、高血壓、高脂血癥等多種疾病，曾因冠脈綜合征入院治療。在健共體慢病管理中心，健管師詳細了解了劉大爺?shù)牟v及出院后的用藥情況。劉大爺介紹，因為服藥后有不良反應，所以出院后并沒有按時服藥。健管師結(jié)合病歷，經(jīng)過30多分鐘耐心講解，終于化解了劉大爺?shù)挠盟幰蓱]。“管好慢病，家門口的醫(yī)院就行！”劉大爺也加入了健共體慢病管理中心，開始接受醫(yī)生、健管師在“家門口”的慢病管理和健康服務。

以讓老百姓就近享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的“防、診、治、管、健”一體化健康服務為目標，天津市基層數(shù)字健共體在完善基層醫(yī)療服務體系上發(fā)揮了重大作用。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，自2021年5月份開展以來，天津市基層數(shù)字健共體慢病管理中心糖尿病總建檔管理人數(shù)已有19.3萬余人。通過數(shù)字化、一體化的管理，幫助患者建立日常監(jiān)測和健康飲食等習慣，醫(yī)生能觀察到患者的變化，及時干預，最大限度地減少并發(fā)癥發(fā)生；接受健康管理超過3個月的患者，血壓達標率、血糖達標率、糖化檢測率、并發(fā)癥篩查率、規(guī)范管理率等數(shù)據(jù)，每天都在向更好的方向增長。

這也得益于天津市基層數(shù)字健共體的數(shù)字化平臺支撐和標準化流程管理。2020年4月，在天津市衛(wèi)生健康委主導下，天津微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牽頭、協(xié)同267家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共同組建天津市基層數(shù)字健共體，通過落地云管理、云服務、云藥房、云檢查“四朵云”平臺數(shù)字化賦能基層，為基層民眾提供診前、診中、診后全流程醫(yī)療和健康維護服務，并逐步構(gòu)建以健康為中心的高效健康管護體系，落實健康責任制，開創(chuàng)了省級行政區(qū)基層醫(yī)療數(shù)字化升級的先河。

作為天津市基層數(shù)字健共體的成員單位，嘉陵道社區(qū)衛(wèi)生服務中心落地的健共體慢病管理中心，是以家醫(yī)責任制為基礎，為基層慢病患者提供“防、診、治、管、健”標準化健康管理服務的“落腳點”，真正做到了用數(shù)字化、標準化手段管好慢病患者的健康。

以糖尿病患者管理為例，在患者進入中心后，院內(nèi)健管師會引導患者進行身高、體重、腰圍、血壓四項基本健康檢測，并自動將數(shù)據(jù)同步到醫(yī)生診間，建立全生命周期電子健康檔案。電子健康檔案顯示患者分層分級情況，讓醫(yī)生快速了解患者目前病情情況；醫(yī)生可根據(jù)患者的體征開具相關(guān)檢查檢驗單，例如視網(wǎng)膜篩查、神經(jīng)病變篩查等，以篩促防減少并發(fā)癥的發(fā)生。

針對病情不穩(wěn)定、有并發(fā)癥風險的患者，系統(tǒng)會自動提示上轉(zhuǎn)到上級區(qū)域慢病管理中心接受進一步的治療，區(qū)域中心治療后，將病情穩(wěn)定的患者下轉(zhuǎn)回基層，保障患者就醫(yī)及時性。同時，區(qū)域中心會定期派遣專科醫(yī)生，為基層醫(yī)生提供帶教培訓，提升基層醫(yī)生服務能力。醫(yī)生開具處方，系統(tǒng)結(jié)合患者醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保數(shù)據(jù)進行聯(lián)合審方，進一步規(guī)范合理用藥。最后，醫(yī)生根據(jù)患者的檢查結(jié)果、用藥情況、日常生活習慣等信息，制定健康處方并同步健管師，實現(xiàn)醫(yī)健結(jié)合。

健管師根據(jù)醫(yī)生診間的健康指導意見為患者提供健康指導，通過健共體小程序及糖尿病微信管理群，幫助他們來全面管理飲食、運動、監(jiān)測和心理；當他們有就醫(yī)需求、或者身體出現(xiàn)不良反應時，可以隨時隨地通過微信小程序進行線上咨詢，健管師在線上予以解疑答惑。此外，定期的免費血糖監(jiān)測，所有這些信息會及時更新到健康檔案中，反饋給醫(yī)生，推薦給出更專業(yè)的治療方案。

基于數(shù)字化的平臺優(yōu)勢，健共體慢病管理中心將管護體系從院內(nèi)延伸至院外，形成連續(xù)性管理，提升管理有效性，逐漸變成了助力基層醫(yī)療機構(gòu)幫助社區(qū)居民改善健康的“利器”。

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