糖尿病病情惡化要截肢，“頂天、立地、強腰”化解診療難題

21世紀經濟報道記者季媛媛 上海報道  近年來，我國糖尿病患病人群呈現上升趨勢。根據國際糖尿病聯盟的數據顯示，2021年我國20歲至79歲的糖尿病患者人數已增加至1.4億，預計到2030年，這一數字將達到1.64億。另據我國衛健委發布數據顯示，目前中國成人2型糖尿病患病率已經達到11.4%，飆升至世界第一位，達到1.14億人。 

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龐大的患病基數說明糖尿病的危險因素還沒有得到有效控制，這也使得糖尿病并發癥的發病率呈直線上升趨勢。其中，“糖尿病足”作為糖尿病最為多見的并發癥之一，越來越影響到我國糖尿病患者的健康現狀，相關數據顯示，患病率已經達到糖尿病總患病人數的4%，超過450萬人。糖尿病足致死致殘率高，治愈率低，沉重的疾病負擔嚴重影響國人的身體健康和生活質量。

“真的多虧中山醫院的專家團隊，讓我免受截肢之苦！”80多歲的陳阿公家住上海金山，兩年前，他突然毫無征兆地出現雙腿腫痛、右腳皮膚破潰，在幾經波折后，陳阿公慕名找到復旦大學附屬中山醫院血管外科常務副主任董智慧教授團隊，經過醫生檢查后發現，陳阿公不僅患有嚴重的糖尿病，右側大腿的動脈也已完全閉塞，原來陳阿公得的是“糖尿病足”。

根據《中國糖尿病足防治指南（2019版）》統計數據，我國50歲以上糖尿病患者中，糖尿病足的1年新發率為8.1%，1年死亡率為14.4%，總截肢率為19.3%。我國糖尿病患者已經達到1.14億，由此初步保守推測，我國糖尿病足患者，數以百萬計。為了打破目前糖尿病足的疾病現狀，多方都在加速破局。

“多學科分級閉環體系”特色何在？

為了給予患者規范化治療，2020年12月，國家放射與治療臨床醫學研究中心中山糖尿病足多學科診療中心及金山運行中心成立，連續三年對糖尿病足高危人群進行社區篩查。而此次的“糖尿病足分級閉環體系建設之金山朱涇醫患科普項目”將對篩查出的高危人群，針對性的進行科普教育。

董智慧教授對21世紀經濟報道表示，糖尿病足有較為龐大的基礎人群，這也使得糖尿病足的患者數以百萬計甚至更高。糖尿病足具有截肢率高的特點，截肢率達15%以上。此外，患者還面臨高死亡率、高復發率，低治愈率的特點，這給臨床帶來了較大的挑戰。

圖：復旦大學附屬中山醫院血管外科常務副主任、國家放射與治療臨床醫學研究中心-中山糖尿病足多學科診療中心副主任董智慧教授

“糖尿病足這也疾病不僅僅需要治療足部本身，該疾病還會對心臟、大腦、神經等部位帶來一定的影響，因此治療需要多個科室協同進行，要從全身的角度去處理。這也是我們推出‘糖尿病足多學科分級閉環管理體系’的原因。”董智慧教授介紹，為了讓糖尿病足在人群中“應知盡知”，人群中具備糖尿病足高危因素的“應防盡防”，確診的糖尿病足患者“應治盡治”，直擊糖尿病足防治工作中的各個痛點。2020年，復旦大學附屬中山醫院成立了“國家放射與治療臨床醫學研究中心-中山糖尿病足多學科診療中心及金山運行中心”，中心匯集了中山醫院及金山醫院血管外科、內分泌科、整形外科、放射科、糖足中心、創面中心等相關科室，可以共同協作完成對復雜糖尿病足的救治。

此外，2023 年，復旦大學附屬中山醫院血管外科主任符偉國教授、復旦大學附屬中山醫院血管外科常務副主任董智慧教授帶領團隊積極開展醫患科普宣講活動，旨在基于“糖尿病足分級閉環防治體系”，提高疾病普及程度，加強疾病預防工作，優化疾病分級診療。通過橫向的“多學科診療”和縱向的“閉環分級管理”兩條線，為糖尿病足確診、或高危患者提供專業、精準、系統、個體、全方位的“一體化”疾病管理模式。

具體而言，“多學科診療”指的是將全科、內分泌科、血管外科、足踝外科、整形外科、神經科、影像科等多個學科集中起來，制定個體化治療方案。內分泌科專科醫師，對于入院患者進行并發癥診療和血糖管理；血管外科專科醫師對于合并外周血管疾病進行診療；足踝外科和整形外科醫師對足畸形和足部組織缺損進行診治；內分泌科和神經科醫師負責周圍神經疾病的診治。

“閉環分級管理”則是指建立糖尿病足患者分級診療體系，在社區和基層醫療機構進行糖尿病足高危篩查、健康教育、慢病管理，具備進一步治療需求的患者，根據病情從社區醫院轉至區級醫療中心，或者再到省市級、國家級醫療中心逐級診療，待上級醫院診療完畢后，再繼續至下級醫院進行后續的康復治療、創面護理以及衛生教育。在此基礎上，還基于社區醫療機構，建立了糖尿病足確診或高危患者的健康信息化平臺，包括電子健康檔案、動態隨訪和轉診系統等，并且社區醫院、區級中心和省市級、國家級醫療中心共享患者檔案，遠程交流，建立直接的溝通和轉診渠道。

推進糖尿病足防治結合模式成方向

糖尿病足多學科分級閉環管理體系的運作具有一定的特點。糖尿病足其實是一種可防、可控、可治的疾病，因此糖足管理體系的運作，除了積極地治療之外，也必須要重視預防工作，形成防治結合的工作模式和運行機制。

董智慧教授介紹，糖尿病足的規范化治療離不開及時就診。特別要做好重點人群的定期、規律隨訪。由于糖尿病足疾病本身的特點，導致糖尿病足存在相對較高的復發率。因此對于已經接受過治療并且康復的糖尿病足患者，定期隨訪是預防糖足復發的基礎。

一方面，隨訪的內容包括血糖、血壓、血脂水平，是否規律服用藥物，步行能力的評估，相關的體格檢查，以及必要時的影像學檢查；另一方面，積極開展高危人群篩查，從而識別具有糖尿病足傾向的患者，以及早期發現已經需要治療的糖尿病足患者，從而更好地完成糖尿病足的一級、二級預防工作。 

此外，針對全人群的科普宣教，也是預防工作的重要環節，以往重視不足，工作往往不成體系、不成規模。在醫療場景下發生的疾病識別，遠不足以覆蓋包括高危人群在內的所有人群。定期的大規模科普宣教工作，可以提高全人群對糖尿病足的知曉率和認知程度，從而使得患者本人或者家屬發現疾病早期信號，及時就診，在最大程度上避免因治療延誤，錯過最佳治療時機，而發生不良后果。

《健康中國行動 2023 年工作要點》指出，加強高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理，推進醫防融合，提升服務質量，同時深入推進實施全民健康生活方式行動，實現健康生活少生病的防治總體目標。糖尿病足具有潰瘍難愈率高、截肢率高的特點，同時具有心血管事件發病率和病死率高、足部感染率高等特點。糖尿病足高致殘、致死率的原因，除涉及醫療因素外，同時也涉及社會因素。目前其防治存在診斷延遲、難以協同治療、隨訪和監控難、缺乏對糖尿病足高危患者的篩查和科普患教等痛點。

復旦大學附屬中山醫院院辦副主任朱延軍對21世紀經濟報道表示，“十四五”期間，上海市衛生健康委提出，三級診療的體系構建圍繞“頂天、立地、強腰”的思路展開。結合到此次的糖足多學科分級閉環管理體系建設項目來看，可以理解為：“頂天”就是充分依托像復旦大學附屬中山醫院這樣的“國家醫學中心”提供全國乃至國際一流的醫療資源，同時其也肩負著體系整體規劃、運行及推廣的統領重任；“立地”就是要深耕到像朱涇社區衛生服務中心，充分發揮家庭醫生、全科醫生“守門人”的作用；“強腰”即基于復旦大學附屬金山醫院為代表的區級醫療中心，賦予其重要的紐帶角色，承上啟下，將三級醫療資源有機聯系在一起。

圖：復旦大學附屬中山醫院院辦副主任朱延軍

“中山醫院在整個‘頂天、立地、強腰’的體系中具有重要地位，只有各方都出一份力，才能把整個衛生體系做好。”朱延軍說，實際上，在推動分級診療目標的實施，“互聯網+醫療”的發展也不容忽視。一直以來，我們也在推進基于智慧互聯的分級診療服務，這樣更加延伸，特別是對遠郊地區這樣就更加方便。 

隨著經驗的積累，形成糖尿病足多學科分級閉環管理體系的建設標準，包括但不限于糖尿病足高危人群篩查標準、分級診療協同工作指南、糖尿病足MDT標準化模式等，逐步在上海市、長三角、乃至全國推廣，最終達到改善糖尿病足患者預后，改善患者生活質量，節省醫療衛生支出的目的，推動我國糖尿病足診療工作不斷進步。

在落地創新體系的同時，中山醫院也在加強國際交流，通過與新加坡中央醫院等東南亞地區優質醫院的交流互動，致力讓“糖尿病足分級閉環防治體系”更為普及。

圖：新加坡中央醫院（SGH）血管外科主任張子德

新加坡中央醫院（SGH）血管外科主任張子德（Chong Tze Tec）對21世紀經濟報道表示，新加坡糖尿病患者人群也較為龐大，患者伴有糖足風險約25%，存在截肢風險的患者約25%。糖尿病足是較大的社會問題，在分級診療模式的打造上，新加坡在推動快速通道的構建，實現糖足患者發現24小時內前往醫院進行就診的目標。

“我們和中國一樣，醫院床位不足，希望將糖尿病足盡量協同在社區治療，有時候我們也在推動醫院兄弟科室如感染科等，進行多學科診療，讓更多患者實現規范化治療。”張子德說。

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